省委辦公廳、省政府辦公廳于8月10日聯(lián)合印發(fā)了《吉林省建檔立卡農(nóng)村貧困人口大病兜底保障實施方案》（吉廳字〔2018〕26號），文件自下發(fā)之日起實施?！秾嵤┓桨浮饭卜治宀糠郑旱谝徊糠郑ぷ髂繕?biāo)；第二部分，基本原則；第三部分，完善大病兜底綜合保障機(jī)制；第四部分，加強(qiáng)定點救治并提供便捷服務(wù)；第五部分，保障措施。政策解讀如下：

一、工作目標(biāo)

2018-2020年脫貧攻堅期間，在統(tǒng)籌推進(jìn)實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（新農(nóng)合）、大病保險、醫(yī)療救助三道防線基礎(chǔ)上，設(shè)立大病兜底第四道防線，將貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例提高到90%、慢病門診醫(yī)療費用實際報銷比例提高到80%，設(shè)立“一事一議”第五道防線，進(jìn)一步解決特殊貧困患者負(fù)擔(dān)個人自付醫(yī)療費用仍有困難問題。2020年之后，將根據(jù)國家有關(guān)政策精神，進(jìn)一步完善大病兜底綜合保障措施，形成可持續(xù)的長效機(jī)制。

二、政策整體設(shè)計

針對建檔立卡農(nóng)村貧困人口，我省建立的是“五道防線”大病兜底綜合保障機(jī)制?！拔宓婪谰€”分別是：新農(nóng)合、大病保險、民政救助、大病兜底、“一事一議”。一方面，要充分發(fā)揮現(xiàn)有的新農(nóng)合、大病保險、民政救助三重保障作用，盡可能提高保障水平；另一方面，通過設(shè)立“大病兜底”第四道防線，對貧困人口實際醫(yī)療費用再予以報銷，確保絕大部分貧困人口個人自付醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)；對于前四道防線報銷后，個人自付醫(yī)療費用仍然無力承擔(dān)的特殊情況，通過“一事一議”進(jìn)一步加大救助力度。

三、五道防線的具體報銷政策

（一）新農(nóng)合基本醫(yī)保第一道防線。強(qiáng)化基本醫(yī)?；A(chǔ)性保障作用，確?；踞t(yī)保制度100%覆蓋貧困人口。繼續(xù)落實“提標(biāo)”政策，2016-2017年連續(xù)兩年“提標(biāo)”政策不調(diào)整，繼續(xù)保持原有比例和水平，即貧困人口新農(nóng)合縣域內(nèi)政策范圍內(nèi)住院報銷比例提高10個百分點達(dá)到85%，封頂線20萬元，慢病門診報銷比例提高5個百分點達(dá)到65%，封頂線由6500元提高到7000元。重點加強(qiáng)“控費”工作，全面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)一報銷目錄，進(jìn)一步規(guī)范縣域外轉(zhuǎn)診，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費用，大力推進(jìn)單病種定額付費，加快實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣醫(yī)院用藥銜接。

（二）大病保險第二道防線。繼續(xù)執(zhí)行貧困人口新農(nóng)合大病保險傾斜性支付政策，分段報銷比例保持在60%-90%，最高報銷限額為30萬元。在此基礎(chǔ)上，2018年調(diào)整了大病保險起付線，再由5000元降至3000元，進(jìn)一步提高貧困人口受益水平。

（三）醫(yī)療救助第三道防線。全面落實貧困人口新農(nóng)合個人繳費補(bǔ)助政策，民政參合補(bǔ)助按照標(biāo)準(zhǔn)核算后統(tǒng)一撥付到新農(nóng)合賬戶。進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村低保制度與扶貧開發(fā)政策銜接，將符合條件的貧困人口納入醫(yī)療救助范圍。各地可結(jié)合財力狀況適當(dāng)提高醫(yī)療救助籌資水平，合理調(diào)整醫(yī)療救助支出結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步提高重特大疾病醫(yī)療救助水平。

（四）大病兜底第四道防線。對經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，通過財政出資設(shè)立的“大病兜底資金”再次給予補(bǔ)助，將貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例提高到90%、慢病門診醫(yī)療費用實際報銷比例提高到80%，確保絕大部分貧困人口個人自付醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)控制在可承受范圍內(nèi)。大病兜底報銷范圍為基本醫(yī)療費用范圍，既包括新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)醫(yī)療費用，也包括臨床必須、安全有效、無目錄內(nèi)可替代的目錄外醫(yī)療費用。不按規(guī)定提供規(guī)范診療的定點醫(yī)院及不接受定點醫(yī)院合理診療方案的貧困患者，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予以補(bǔ)助，分別由定點醫(yī)院和個人承擔(dān)。

（五）“一事一議”第五道防線。進(jìn)一步落實市縣政府主體責(zé)任，對經(jīng)新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助、大病兜底報銷補(bǔ)償后，個人自付醫(yī)療費用額度仍然較高、確實無力承擔(dān)的特殊貧困患者，由市縣政府研究確定認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與辦理程序，采取個人申報與政府主動救助相結(jié)合的方式，通過“一事一議”辦法予以救助解決?！耙皇乱蛔h”所需資金，可通過財政投入或者依托公益慈善組織開展社會募捐等途徑進(jìn)行籌集。

四、通過定點救治落實兜底保障

通過組織貧困患者到定點醫(yī)院進(jìn)行分類救治來落實兜底保障政策，在定點醫(yī)院外治療的費用不予以兜底。文件中分別明確了貧困患者住院及轉(zhuǎn)診、慢病與特殊疾病門診、國家及省級大病集中救治的定點醫(yī)院與具體報銷規(guī)定。

（一）貧困患者住院及轉(zhuǎn)診。貧困患者住院原則上由家庭醫(yī)生為其聯(lián)系、安排在縣級醫(yī)院定點救治。定點醫(yī)院嚴(yán)格落實“醫(yī)療費用管控”措施且貧困患者遵醫(yī)囑診療的，按照住院實際發(fā)生費用（總醫(yī)療費用，下同）的90%予以報銷，即扣除新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的差額部分，經(jīng)審核確認(rèn)由“大病兜底資金”予以支付，貧困患者只需在出院時結(jié)算支付住院實際發(fā)生費用的10%。超過縣級定點醫(yī)院診療能力且不能通過外請專家診療的，可經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診到相對應(yīng)的“五大醫(yī)聯(lián)體”省級醫(yī)院定點救治。省級定點醫(yī)院設(shè)置“一站式”結(jié)算窗口，按照實際報銷比例90%的兜底標(biāo)準(zhǔn)，貧困患者在出院時只需要結(jié)算支付10%自付部分。

（二）慢病與特殊疾病門診。慢病門診定點在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣級醫(yī)院。通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，全面掌握貧困人口患病情況，對32種慢病患者，要在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并建立慢病管理手冊。結(jié)合落實“慢病簽約服務(wù)管理一批”，由家庭醫(yī)生為貧困慢病患者開具定點醫(yī)院慢病門診處方，按照門診實際發(fā)生費用的80%予以報銷，即扣除新農(nóng)合、醫(yī)療救助報銷后的差額部分，經(jīng)審核確認(rèn)由“大病兜底資金”予以支付，貧困患者只需結(jié)算支付實際發(fā)生費用的20%。特殊疾病門診定點在縣級以上醫(yī)院，針對42種特殊疾病門診診療患者，執(zhí)行定點醫(yī)院住院報銷政策。

（三）國家及省級規(guī)定的大病集中救治。結(jié)合落實“大病集中救治一批”，明確縣級、省級定點醫(yī)院，對患有食管癌、胃癌等15種大病貧困患者組織實施集中救治，推行單病種定額付費，明確新農(nóng)合報銷比例，按照定額費用的90%予以報銷，即扣除新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助報銷后的差額部分，經(jīng)審核確認(rèn)由“大病兜底資金”予以支付，貧困患者只需在出院時結(jié)算支付定額費用的10%（國家“光明扶貧工程”救治范圍內(nèi)的白內(nèi)障患者個人自付醫(yī)療費用全免）。尚未實行單病種定額付費的大病救治，執(zhí)行定點醫(yī)院住院報銷政策。繼續(xù)落實好省人民醫(yī)院、吉林心臟病醫(yī)院聯(lián)合相關(guān)慈善機(jī)構(gòu)組織實施的28種大病及心臟病適應(yīng)癥患者免費救治工作，增加吉林省腫瘤醫(yī)院承擔(dān)貧困患者?？凭戎?。

五、貧困患者住院押金與出院結(jié)算相關(guān)規(guī)定

貧困患者住院需持有本人身份證、貧困人口證明等相關(guān)材料，在縣域內(nèi)定點醫(yī)院住院實行“先診療、后付費”，取消住院預(yù)付金，在省級定點醫(yī)院住院可先行預(yù)付總醫(yī)療費用的10%左右。貧困患者出院時，只需要結(jié)算支付經(jīng)過新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助、大病兜底報銷后的個人自付醫(yī)療費用。定點醫(yī)院設(shè)置“一站式”結(jié)算窗口，新農(nóng)合、大病保險、醫(yī)療救助、大病兜底等保障措施形成聯(lián)動報銷機(jī)制。

六、需要注意事項

（一）將兜底報銷擴(kuò)大到慢病門診。為解決貧困患者“亂用偏方藥、廣告藥”問題，將兜底保障由住院擴(kuò)大到慢病門診。貧困患者需要到指定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級醫(yī)院，享受兜底保障政策。

（二）大病兜底報銷范圍。健康扶貧要實現(xiàn)“基本醫(yī)療有保障”，因此在基本原則部分明確了“堅持保障基本”的原則，對屬于“基本醫(yī)療”范圍內(nèi)的醫(yī)療費用進(jìn)行兜底，與現(xiàn)行新農(nóng)合政策相銜接。超出“基本醫(yī)療”之外的，例如醫(yī)學(xué)美容、輔助生殖服務(wù)、一些器官移植等，不予以兜底。在此基礎(chǔ)上，大病兜底報銷范圍既包括新農(nóng)合報銷目錄內(nèi)醫(yī)療費用，也包括臨床必須、安全有效、無目錄內(nèi)可替代的目錄外醫(yī)療費用。不予以報銷情況：不按規(guī)定提供規(guī)范治療的定點醫(yī)院及不接受定點醫(yī)院合理治療方案的貧困患者，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予以補(bǔ)助，分別由定點醫(yī)院和個人承擔(dān)。

（三）“一事一議”具體政策由縣級政府制定。文件規(guī)定，各市縣政府要研究制定“一事一議”具體辦法，明確認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與辦理程序，確保每一名特殊貧困患者都得到妥善救助。

附件:

吉林省建檔立卡農(nóng)村貧困人口大病兜底保障實施方案.doc